Praktijk Jeannette Hoek

Intake- en Anamneseformulier Praktijk Jeannette Hoek

Om je goed te kunnen behandelen, vraag ik je om het volgende formulier in te vullen.

Bent u doorverwezen?
Klacht(en)
Zijn er röntgenfoto’s gemaakt?
Bent u geopereerd?
Heeft u andere lichamelijke klachten?
Gebruikt u medicijnen?
Sport u?
Rookt u?
Geef aan wat van toepassing is
Geef een cijfer aan de mate van stresservaring
Thuis
0 (geen stress)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 (veel stress)
Werk
0 (geen stress)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 (veel stress)
Heeft u wel eens last (gehad) van:
Versturen

Alleen in overleg en met toestemming cliënt zullen deze gegevens ter inzage worden gesteld aan derden.

De BNG (Beroepsbeoefenaar Natuurgeneeskunde) zal geheimhouding in acht nemen ten aanzien van de verstrekte gegevens (met uitzondering van de gegevens waaromtrent de cliënt heeft verklaard, dat hij/zij geen bezwaar maakt tegen het gebruik voor statistische doeleinden).

Indien op grond van de verstrekte gegevens en daaropvolgende nadere kennismaking tot behandeling wordt besloten, zal een en ander worden vastgelegd in een door partijen te ondertekenen behandelingsovereenkomst.

Praktijk Jeannette Hoek is aangesloten bij BATC beroepsorganisatie

Praktijk Jeannette Hoek is aangesloten bij de beroepsvereniging BATC (BR.02168).
Klacht- en tuchtrechtnummer 1410.1760

Praktijk Jeannette Hoek

Acacialaan 20
3286 XA Klaaswaal
06-110 256 86
info@praktijk-jeannettehoek.nl

Kvk: 54363381

Een website van de Vormenbrouwer